درمان زخم   بیمار 41 درصد سوختگی درجه 2


میلاد رضانژاد

  • متخصص مراقبت زخم و استومی
  •  گواهینامه بازآموزی از رویال کالج جراحان لندن و بوردآلترانایس ایرلند

دکتر معین مقدم احمدی

  • جراح عمومی
  •  استادیار و هیئت علمی دانشگاه

چــکیده

زمینه و هدف

سوختگي و آسيبهاي همراه آن از شايع ترين علل مرگ و ميـر و بيمارگونگي ( موربيديتي) در جهان هستند. سوختگی (به انگلیسی: Burn) نوعی آسیب به پوست یا بافت است که بر اثر گرما، برق، مواد شیمیایی، اصطکاک یا پرتو به وجود می‌آید. سوختگی به چهار درجه تقسیم می شود که در هر درجه قسمت هایی از لایه های بدن از بین می روند که عبارتند از: سوختگی‌های درجه اول که فقط یک پوست می سوزد. سوختگی با ضخامت نسبی یا سوختگی درجه دوم هنگامی اتفاق می‌افتد که لایه‌های زیرین پوست آسیب می‌بینند. در سوختگی با ضخامت کامل یا سوختگی درجه سوم به همه لایه‌های پوست آسیب می‌رسد. در سوختگی نوع چهارم بافت‌های عمیق‌تر مانند عضلات یا استخوان آسیب می‌بینند.

معرفی مورد

بیمار مورد مطالعه آقای 52 ساله ای بود که با الکل دچار 41 درصد سوختگی شده بود. با توجه وسعت سوختگی بیمار و عدم اثر گذاری پانسمان های سنتی و مقاومت به درمان در طی 5 روز و بدتر شدن شرایط عمومی بیمار، مددجو با انتقال به مرکز درمانی دیگری تحت درمان با پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک (پانسمان بکتی گرس رولی، پانسمان آترومن نقره، پماد عسل نیکا، اسپری(طباسپت)، پد ملولین، پانسمان پرده آمونیوم، پماد مفناید، پماد سیلورسولفادیازین، پماد سوختگی و پماد ترمیم کننده آلوئه ورا) قرار گرفت.

مددجو  با اشتعال الکل دچار 41 درصد سوختگی درجه دو در نواحی زیر گریده بود:

سوختگی درجه 2 در مناطق هر دو پای بیمار از نوک انگشتان تا بالای کشاله ران (به جزء روی زانو ها، کناره داخلی کشاله ران چپ، کف پای راست و بیشتر مناطق پشت پا هر دو پا) و ناحیه پرینه آل، دست چپ  از نوک انگشتان تا بالای مچ، دست راست از نوک انگشتان تا بالای شانه، سوختگی هایی  متعدد به ابعاد متخلف از 2*6  تا 4*30 و سانت بر روی سینه و شکم و سوختگی های جزئی بروی گوش ها و صورت وجود داشت.

کلید واژه ها: سوختگی، زخم، پانسمان سنتتیک، پانسمان بیولوژیک



مقدمه

سوختگي و آسيبهاي همراه آن از شايع ترين علل مرگ و ميـر و بيمارگونگي ( موربيديتي) در جهان هستند. مـثلاً در ايـالات متحده آمريكا سالانه ۱/۱ ميليون نفر دچار سوختگي مي شوند كه از اين ميان ۴۵۰۰۰ نفر نياز به بستري شـدن در بيمارسـتان دارنـد و ۴۵۰۰ نفر فوت ميكنند. سوختگي و آسيبهاي همراه در ايران نيز از علل مهم مرگ و مير و بيمارگونگي محسوب ميشوند.1  آمار ها در سال 1383 حاکي از آن است که در ايران از 67503205 نفر جمعيت کشور 89468 مورد دچار سوختگي شده اند.2 بین وسعت سوختگی و میزان مرگ و میر رابطه معنی داری وجود دارد. بدین صورت که با افزایش وسعت سوختگی در بیماران میزان مرگ و میر افزایش پیدا می کند. در 48 ساعت اول بستري مرگ بيماران ناشي از نارسائي ارگانها و سوختگي مي باشد در حالي كه بعد از 48 ساعت علت آن مخصوصاپنوموني مي باشد. مهمترین عامل در عفونت، وسعت و عمق سوختگی است.3

بحث

مطالعات علمی نشان داده است که بین استفاده از پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک و پانسمان های سنتی رابطه معنی داری وجود دارد. در روش های درمانی با پانسمان های سنتی میزان مرگ و میر و مدت زمان بستری بسیار بیشتر از پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک می باشد. همچنین طالعات نشان داده که پانسمان های سنتتيک درد را کاهش داده و به علت کاهش دفعات تعويض پانسمان، آسايش بيمار را افزايش مي دهد.4-5

 بعنوان مثال در یک مطالعه ميزان مرگ و مير در روش سنتي (35%) بیماران مورد مطالعه و در روش پانسمان بيولوژيك (10.8%) بیماران مورد مطالعه بوده است. در صورت حذف افراد فوت شده، ميانگين مدت بستري 31.3 روز در گروه سنتي در مقابل 18.2 روز در گروه پانسمان بيولوژيك بوده است. تعداد پانسمان در گروه سنتي 22.1 در مقابل 9.9 در گروه پانسمان بيولوژيك بوده است.4-5


در بیمار مورد مطالعه نیز آقای 52 ساله ای که با الکل دچار 41 درصد سوختگی شده بود. با توجه وسعت سوختگی بیمار و عدم اثر گذاری پانسمان های سنتی، درمان با پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک جهت کاهش عفونت بیمار، کمک به دبرید اتولایتیک بافت های اسلاف و نکروز، کمک به التیام سریع تر زخم، افزایش بازه تعویض پانسمان ها، کاهش درد بیمار، راحتی در تعویض پانسمان ها و نچسبیدن به زخم و کاهش طول بستری کلی بیمار قرار گرفت. 

در بیمار مذکور با توجه ریسک عفونت و خطرات ناشی از آن و جهت کاهش تعداد دفعات تعویض پانسمان بیمار از پانسمان آنتی باکتریتال بکتی گرس استفاده گردید. این پانسمان حاوی کلرهگزدین استات می باشد که بر باکتری های گرم مثبت و منفی موثر می باشد و مدت زمان بیشتر نسبت به پانسمان های سنتی می تواند بر روی زخم ماندگاری داشته باشد. همچنین با آغشته بودن به پارافین خاصیت نچسب بودن را دارا می باشد. بکتی گرس این قابلیت را دارد که با آزاد سازی طولانی مدت کلرهگزدین خاصیت آنتی باکتریال خود را حفظ و تعداد دفعات تعویض پانسمان را بطور محسوسی کاهش دهد.6 


با توجه به اینکه در سوختگی های درجه 2 بیمار درد زیادی را متحمل می شود و ریسک عفونت وجود دارد از اسپری نقره و  phmb  و بتائین و پانسمان های سنتتیک جهت کاهش درد و همچنین ضدعفونی زخم ها استفاده شد. به این صورت که در هر مرحله پانسمان بعد شستشو از اسپری های مذکور بروی تمامی نقاط دارای زخم استفاده شد.8 -4-5

 فرآیندی کلی درمان و نتایج به دست آمده نشان دهنده تاثیر محسوس پانسمان های نوین بر کیفیت درمان می باشد. پانسمان جایگزین اپی تلیوم از بین رفته پوست و یک عامل درمانی مهم محسوب می گردد ؛ لذا در انتخاب و کاربرد آن باید تمام ویژگی های یک پانسمان ایده آل را در نظر داشت.  همچنین تشکیل محیط مرطوب در زخم، در نتیجه بهینه سازی و سرعت التیام زخم، کنترل درد و جلوگیری از عفونت، از مزایای پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک می باشد.


شرح مورد

مددجو در یکی از بیمارستان های سطح شهر رشت به مدت 5 روز بستری بوده و 5 جلسه درمان با پانسمان سنتی تحت بیهوشی انجام شده بود. پس از گذشت یک هفته از حادثه سوختگی  و بی اثر بدودن درمان ها مددجو  با زخم های نکروزه و اگزودای سه پلاس عفونی به بیمارستان قائم رشت منتقل گردید. 

در اولین اقدام درمانی دو جلسه دبرید جراحی شارپ در اتاق عمل تحت بیهوشی انجام شد که طی این اقدام بافت های نکروزه و پوست های سوخته برداشته شد. 

از روز اول بستری تغذیه پرکالری و پر پروتئین شروع شد. همچنین با توجه به وسعت سوختگی و کاتابولیسم پروتئین بالا درمان PPN با سرم آمینواسید، اینترالیپید، آلبومین و حمایت های تغذیه ای با ویتامین های تزریقی انجام شد. به علت افت HB طی جلسات دبریدمان و وسعت سوختگی تحت چند نوبت درمان با ترانسفیوژن 6 واحد خون قرار گرفت.

از دومین جلسه پس از دبرید جراحی در اتاق عمل، درمان با پانسمان های سنتتیک و بیولوژیک مطابق جزئیات جدول زمانی و پانسمان های ذکر شده قرار گرفت.

در جلسات سوم و چهارم مددجو در اتاق عمل تحت عمل جراحی گرافت پوست قرار گرفت که پشت دو دست بیمار، پشت آرنج، روی بازو، زخم های روی سینه، زخم های عمیق روی مچ و ساق پا گرافت شدند.

در پنجمین جلسه بیمار تحت بیهوشی عمومی مورد شستشو مجدد و تعویض پانسمان قرار گرفت و از پانسمان های مخصوص مطابق جدول زمانی استفاده گردید. پس از چهار روز در جلسه ششم بیمار با پرده آمونیوم تازه و پانسمان بانداژ شد و پس از دو روز با پانسمان به منزل مرخص گردید.

در جلسه هفتم پانسمان های بیمار در منزل باز شد و به جز چند زخم کوچک به ابعاد 1*2 سانتی متر در مناطق زیر آرنج، و پشت ساق پای چپ تمام زخم ها کاملا بسته شده بودند. به نظر می رسد زخم آرنج به علت حرکت مفصل و چین خوردن پوست و حرکت کردن پانسمان ها و باز و بسته شدن زخم دیرتر از سایر نقاط التیام یافته است.

  1. مدت زمان کلی درمان مددجو 22 روز می باشد.

آزمایش های بیمار در روز های اولیه تاریخ های 99.2.3 و 99.2.6 نشان دهنده کاهش شدید  هموگلوبین هماتوکریت، گلبول های  قرمز و سفید و کاهش آلبومین می باشد که تحت درمان با آلبومین و تزریق خون  و سایر حمایت های یاد شده قرار گرفت.

به طور پانسمان های مورد استفاده برای بیمار شامل: پانسمان آنتی میکروبیال کلرهگزدین استات و پارافین رولی، پانسمان کلسیم آلژینات نقره، پماد های عسل پزشکیMGH، اسپری PHMB  + بتائین (طباسپت)،پد نچسب ملولین، پماد مفناید، پماد سیلورسولفادیازین، پماد سوختگی و پماد ترمیم کننده آلوئه ورا مورد استفاده قرار گرفت. در جدول زمانی با جزئیات می توانید مشاهده کنید.


جدول زمانی و اقدامات درمانی

تاریخ
اقدامات صورت گرفته
روز اول
بیمار   با 41 درصد سوختگی و بافت نکروزه وسیع در مناطق فوق الذکر و اگزودای سه پلاس سبز   و بدبو جهت اولین عمل جراحی وارد اتاق عمل بیمارستان قائم شد و تحت بیهوشی عمومی   قرار گرفت.
دبرید   وسیع تمامی مناطق سوخته که بافت نکروز داشته با درماتوم دستی صورت گرفت (مطابق   تصویر) به روی تمامی زخم ها پماد مفناید + سیلورسولفادیازین استعمال گردید و با   گاز وازلین سپس لانگاز و پد و ویبریل استریل پانسمان گردید.
شروع   درمان با آنتی بیوتیک های وریدی
شروع   تغذیه پرکالری و پر پروتئین

روز دوم





 
بیمار   دارای اگزودای زیاد سبز و بدبو بود که لایه بیرونی پانسمان ها مخصوصا در ناحیه   کشاله ران و پرینه کاملا خیس و سبز رنگ شده بود. دروشیت زیر بیمار هم ناشی از   اگزودای زیاد بیمار خیس شده بود. بیمار همچنان دارای مقدار کمی بافت اسلاف و   نکروزه در مناطق کشاله ران راست و چپ و ساق پای راست و چپ و مچ پای راست و بازوی   راست و دست راست بود. سایر مناطق بافت قرمز و گرانوله وجود داشت که ناشی از   دبرید با درماتوم می باشد. بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت و دبدریمان مناطق   باقی مانده از بافت نکروزه و اسلاف انجام شد. با توجه   به اینکه در جلسه قبلی پانسمان های سنتی استفاده شده بود چسبندگی پانسمان هنگام   تعویض آن به بافت ها وجود داشت و سبب خونریزی مجدد شد. 
لذا با   توجه به وضعیت حاد بیمار و مشکلات پانسمان های سنتی استفاده از پانسمان های زیر   جهت کمک به فرآیند شروع شد.
پس از   دبرید، زخم ها شستشو و با استفاده از اسپری نقره (نیواشا) زخم ها ضدعفونی گردید.   سپس از پانسمان بکتی گرس رولی (حاوی کلرهگزدین استات و پارافین) بروی تمامی   مناطق سوخته استفاده شد. پانسمان بکتی گرس علاوه بر خاصیت آنتی باکتریال خود   باعث عدم چسبدندگی پانسمان ها به زخم و کمک به تشکیل سریع تر بافت اپی تلیال می   شود. روی پانسمان بکتی گرس پماد مفناید و سیلوسولفادیازین بصورت ترکیبی استفاده   گردید. روی مچ پای راست که زخم عمیق تر بود از پانسمان ماتریکس کلاژن طبادرم   استفاده شد.
پانسمان   ثانویه از لانگاز و پد و ویبریل استریل استفاده شد.
شروع   درمانPPN    (Partial parental nutrition)با سرم آمینواسید/ اینترالیپید/آلبومین
شروع   حمایت های تغذیه ای با ویتامین های تزریقی و شروع درمان با ترانسفیوژن خون 
روز   پنچم
لایه   بیرونی پانسمان بیمار فقط در ناحیه کشاله ران خیس شده بوده همچنان بیمار دارای   اگزودای سبز رنگ بود اما بوی بد زخم کمتر گردیده بود. منطقه ای که روی مچ پا   پانسمان طبادرم گذاشته شده بود کاملا بافت اپیتلیال تشکیل شد. بافت های نکروز   کاملا از بین رفت و فقط مناطق اندکی بافت اسلاف بروی کشاله ران چپ و مچ پای راست   وجود داشت.

بیمار   تحت بیهوشی جنرال قرار گرفت. زخم ها کاملا شستشو و با اسپری نقره (نیواشا) ضدعفونی   شد. سپس گرافت پوستی مچ پای راست و ساق پای راست و پشت دست چپ صورت گرفت. گرافت   از روی کشاله ران چپ برداشته و مش شد.
سپس پانسمان   کلسیم آلژینات نقره بروی ساق و ران هر دو پا گذاشته شد سایر مناطق پانسمان بکتی   گرس رولی استفاده شد. روی پانسمان ها از پماد مفناید + سیلورسولفادیازین استفاده   شد. روی مناطقی که گرافت شده بود فقط پماد مفناید و پانسمان بکتی گرس استفاده   شد.
پانسمان   ثانویه از لانگاز و پد و ویبریل استریل استفاده شد و با باند ساده فیکس شد.

روز نهم
پوی   پانسمان های بیمار کاهش محسوسی پیدا کرد  و لایه بیرونی پانسمان ها خشک بود ترشحات به   بیرون نشت نکرده بود فقط چند لکه ترشح به روی کشاله ران هر دو پا مشاهده شد.   گرافت های جلسه قبل با موفقیت انجام شد. تمامی زخم های دارای بافت گرانوله قرمز   و اپی تلیال بود. روی ران های هر دو پا و ساق پا بافت اپی تلیال تشکیل شد که به   نظر می رسد این سرعت در تشکیل بافت اپیتلیال ناشی از پانسمان های کلسیم آلژینات   نقره و دبرید مناسب بافت نکروز بوده است.
بیمار   تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت. شستشوی زخم ها و ضدعفونی با اسپری نقره انجام شد.   گرافت پوستی بازوی دست راست و آرنج دست راست و پشت دست راست و زخم های روی سینه   انجام شد.

 
گرافت   ها از کناره داخلی و پشتی کشاله ران چپ برداشته  و مش شد. پانسمان آنتی باکتریال بکتی گرس بروی   زخم ها گذاشته شد و روی آن بصورت ترکیبی پماد مفناید + سیلورسولفادیازین استفاده   شد. مناطقی که گرافت شده بودند پماد سیلور استفاده نشد.
روز   سیزدهم
پانسمان   ها کاملا خشک و بدون نشتی بودند و بوی بد زخم از بین رفته و حال عمومی مددجو   بسیار بهتر بود. تمامی گرافت ها با موفقیت انجام شد. اطراف مناطق گرافت شده بافت   اپی تلیال شروع به تشکیل شدن کرده بود. بیمار در اکثر نقاط دارای بافت اپی   تلیال  بود.

بیمار   تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت. زخم ها شستشو شد و با اسپری نقره ضدعفونی گردید. پس   از شستشو و ضدعفونی با اسپری طباسپت (حاوی phmb  و   بتائین) پانسمان آنتی باکتریال بکتی گرس روی زخم ها قرار گرفت و روی آن پماد   مفناید + سیلورسولفادیازین استفاده شد.

روز   شانزدهم

بافت   گرانوله قرمز در روی کشاله ران و آرنج وجود داشت، بافت اپی تلیال در سایر مناطق   مشاهده می شد. پانسمان ها کاملا خشک و بوی بد زخم از بین رفته بود و حال عمومی   بیمار بسیار بهتر شده بود.
بیمار   پس از شستشوی زخم ها با سرم نرمال سالین فراوان با اسپریPHMB  + بتائین (طباسپت) ضدعفونی شد. سپس بروی زخم های کشاله ران هر دو پا،   ساق پا ها، بازو و آرنج دست راست پانسمان پرده آمونیوم تازه قرار گرفت. روی آن   ها پانسمان آنتی باکتریال بکتی گرس گذاشته شد سایر مناطقی که پرده آمونیوم   استفاده نشد پماد مفناید + سیلورسولفادیازین استفاده گردید. مناطقی که پرده   آمونیوم گذاشته شده هیچ پمادی استفاد نشد.
روز   بیستم
بیمار   یک روز پس از آخرین جراحی مرخص شد. پانسمان هایی که در اتاق عمل انجام شده بود   در منزل بیمار باز شد، پوست در 99 درصد مناطقی که دچار سوختگی شده بود تشکیل شده   بود و فقط در زیر آرنج و پشت ساق پای چپ دو زخم به اندازه 1*1 سانت وجود داشت.

پماد ترمیم   کننده آلوئه ورا جهت استعمال بروی مناطقی که پوست تازه تشکیل شده است استفاده   شد. مناطق دارای زخم کوچک مجدد با بکتی گرس سایز 10*10 و پماد نیکا و پد نچسب ملولین   سایز 10*10 پانسمان شد.
روز   بیست و دوم
تمامی   زخم ها بطور کامل پوست تشکیل شده است. بیمار هیچ زخم بازی نداشت و جهت تقویت   پوست های تازه تشکیل شده و کاهش اسکار پماد های ترمیم کننده آلوئه ورا تجویز شد.

جلسه آخر تشکیل کامل پوست
 

منابع

  1. واسعي نرگس*, بدوحي نصرت اله, مولوي مليحه, جهانگيري كتايون, بابايي عليرضا. تعيين شاخص سطح كشندگي در بيماران مبتلا به سوختگي. 1388
  2. يش نمازي زهرا*, كياني آسيابر آزيتا, هروي كريموي مجيده, زائري فريد, نوروززاده رضا. کيفيت زندگي در بيماران سوختگي. 1390.
  3. رضايي عزت اله*, صفري حسين, معتمدالشريعتي سيدمحمد, افضل آقايي منور. بررسي بيماران فوت شده در مركز سوختگي.1388
  4. حسيني سيدنجات*, موسوي نسب سيدنورالدين, رحمان پورزنجاني هاله. مقايسه نتايج درمان پانسمان بيولوژيك زنودرم با روش درمان سنتي در سوختگي هاي وسيع.1386
  5. رسولي شمسي, لطفي مژگان, سيداميني به يانه*, زمان زاده وحيد, نقيلي بهروز. تاثير پانسمان هاي بيولوژيک، سنتتيک و سنتي بر شدت درد زخم هاي سوختگي کودکان.1392


  1. Ersin Ülkür, MD, Oral Öncül, MD, Hüseyin Karagöz, MD, Bahattin Çeliköz, MD, Şaban Çavuşlu, MD. Comparison of Silver-Coated Dressing (Acticoat™), Chlorhexidine Acetate 0.5% (Bactigrass®), and Silver Sulfadiazine 1% (Silverdin®) for Topical Antibacterial Effect in Pseudomonas Aeruginosa-Contaminated, Full-Skin Thickness Burn Wounds in Rats.2005


  1. زکیه برومند. ناهید گلمکانی.سید رضا مظلوم.دکتر سلمه دادگر.شیوا گل محمدزاده. بررسی تأثیر اسپری نانوذرات نقره (نیواشا) بر شدت درد زخم سزارین کارآزمایی بالینی تصادفی شده.1396