بررسی هیدروسرجری ورساجت

محمدرضا طاهری | دستگاه جراحی ورساجت اسمیت به نام ( VERSAJET HYDRO SURGERY SYSTEM) که شامل تکنولوژی جراحی با آب است برای ترمیم و دیبریدمان بافت‌های نرم استفاده می‌شود. این دستگاه با شستشوی داخل صفاقی و جراحی با نوک تیز دسته مربوطه، این عمل را انجام می‌دهد. سیستم جراحی با آب شامل یک پمپ (POWER CONSOLE)   قابل استفاده در مراحل مختلف است و این دستگاه شامل یک دسته و پدال است که این پدال در ارتباط با محلول سالین است. دستگاه دارای یک سطل استاندارد برای دریافت مواد و ضایعات ساکشن شده است.به عنوان نتیجه‌ی تحقیق انجام گرفته، دستگاه ورساجت (VERSAJET HYDRO SURGERY SYSTEM) می‌تواند به عنوان یک دستگاه برای جراحی بافت‌های عفونی مورد استفاده قرار گیرد و می‌تواند جایگزین خوبی برای روش‌های جراحی حال حاضر شود، به هر حال مطالعات آینده نیز نیاز است تا مقرون به صرفه بودن این دستگاه را مشخص کند تا بتوانیم بهره گیری واقعی را از آن داشته باشیم.

تاریخچه

جراحی بافت‌های نرم و درمان وترمیم زخم‌های عمقی یا همان دبریدمان یکی از عمل‌های ضروری برای بازیابی بهبودی است. نوک دسته دستگاه هیدروسرجری بر اساس تکنولوژی ترکیب مایعات زیاد به شستشو و جراحی این زخم‌ها می‌پردازد. اخیرا این دستگاه برای جراحی بافت‌های آسیب دیده به عنوان روش جدیدی ارائه شده است که از تکنولوژی پیشرفته ترکیب مایعات استفاده می‌کند که در بخش بحث و نتیجه گیری به تشریح آن پرداخته می‌شود.
در این مقاله این دستگاه برای بیماران مختلف مورد استفاده قرار گرفته است، این روش به عنوان آخرین روش ترمیم بافت مورد استفاده قرار می‌گیرد و جزئیات و کارایی آن برای استفاده کلینیکی از آن  بررسی شده است.

گروه بیماران مورد بررسی و عمل جراحی به وسیله دستگاه هیدروسرجری 

دستگاه هیدروسرجری از یک CONSOL POWER و یک پدال و یک دسته که دارای اندازه های مختلف است (۱۴/ ۱۵  و ۸/۴۵ و…) و یک لوله رابط که به محلول سالین متصل شده  تشکیل شده است. این دستگاه دارای یک سطل بازیافت برای جمع آوری مواد زائد خروجی و مواد وکیوم شده است.
دستگاه هیدروسرجری با سرعت بسیار بالا، آب را از یک مسیر به محل مورد نظر جراحی می‌رساند و از مسیر دیگر در جهت برگشت عمل وکیوم را انجام می‌دهد. عمل ساکشن باعث می‌شود تا جراح بتواند بافت مورد نظر را در همان مکان تعیین شده برش دهد و به بهتر شدن عملکرد جراح در حین عمل جراحی کمک شایانی می‌کند. قدرت برش و ساکشن دستگاه توسط CONSOL POWER تعیین می‌شود (بالاترین سطح ۱۰ و پایین‌ترین سطح یک است) و همچنین مقدار فشار  دسته دستگاه و زاویه مورد نظر را تعیین می‌کند.

دستگاه هیدروسرجری برای جراحی زخم‌های ۱۵ بیمار مورد استفاده قرار گرفت. دو تن از بیماران دچار زخم‌های وریدی (از دیستال پا تا پشت پا گسترده شده است)، یک نفر از ناحیه‌ی ساکرال دچار آسیب‌دیدگی شدید بود، یک نفر سوختگی دست، یک نفر تصادفی از ناحیه‌ی جمجمه، دو نفر تصادفی از ناحیه‌ی پشت و دور ران و التهاب شدید، دو نفر تصادفی از ناحیه‌ی پا، یک نفر از ناحیه‌ی ران دارای عفونت شدید در اثر تیر اندازی، یک نفر دارای بافت عفونی از ناحیه پا (دیابتی)، یک نفر تصادفی از ناحیه آرنج، یک نفر تصادفی از ناحیه پا،یک نفر تصادفی از ناحیه بازو، یک نفر قطع عضو از ناحیه‌ی زانو (جدول ۱)،به این ترتیب این بیماران با مشخصات ذکر شده مورد بررسی قرار گرفتند.

برای همه‌ی بیماران از دسته استاندارد (۱۴mm/45)برای جراحی بیماران استفاده شده است. اینعمل برای ۴ بیمار در زیر تشریح شده است:

بیمار اول: این بیمار یک مرد ۴۴ ساله است که حدود ۳ ماه زخم برای شخص به وجود آمده است که این زخم آلوده به ابر میکروب یا MRSA
(استا فیلوکوک طلایی مقاوم به متی سیلین) بوده، سابقه‌ی بیمار مبتلا بودن به بیماری آرتریت روماتوئید را نیز نشان می‌دهد به همین خاطر روزانه ۵ میلی گرم پردنیزن (PREDNISONE) داده می‌شد.
زخم بیمار برای ۵ روز به طور مداوم شستشو داده می‌شد و سپس خشک می‌شد، بعد از انجام این مراحل بیمار تحت عمل دبریدیمان به وسیله هیدروسرجری قرار گرفت و بعد از عمل هم هیچ عارضه ای مشاهده نشد در حالی که پیوند پوست نیز به طور کامل صورت گرفت (شکل ۵،۶،۷).

بیمار دوم: این بیمار یک زن ۴۲ ساله است که از ناحیه‌ی دست چپ دچار سوختگی شده است. این حادثه در اثر یک تصادف موتور سیکلت اتفاق افتاده است. این سوختگی شامل قسمتی از مرکز دست،بند انگشتان متصل به دست و انگشت کوچک است. این بیمار طی دو مرحله تحت عمل جراحی با دستگاه هیدروسرجری قرار گرفت (قدرت ۲ و ۳).
بعد از جراحی،پیوند پوست در ناحیه‌ی مورد نظر انجام گرفت و بعد از ۱۰ روز عمل فیزیوتراپی به مدت ۳ ماه بر روی شخص انجام گرفت.

بیمار سوم: این بیمار یک زن ۵۰ ساله است که در اثر تصادف با موتورسیکلت از ناحیه آرنج چپ دچار آسیب‌دیدگی شده است و اندازه‌ی ناحیه‌ی آسیب دیده
(۷ * ۵) سانتی متر است، به خاطر جراحات شکم از دستگاه وکیوم تراپی *(V.A.C)استفاده شده است. بعد از سه روز وکیوم تراپی بیمار تحت عمل جراحی به وسیله دستگاه هیدروسرجری قرار گرفت (با قدرت ۵) که در شکل‌های ۱۱ و ۱۲ مراحل عمل و پس از آن مشاهده می‌شود. پس از یک هفته بعد از عمل جراحی، عملیات فیزیوتراپی بر روی فرد انجام گرفت و فرد عملکرد درست ناحیه‌ی مورد نظر را پس از دو ماه فیزیوتراپی را به دست آورد.

بیمار چهارم: این بیمار یک زن ۳۰ ساله است که در اثر تصادف یک زخم وسیع در ناحیه بالای زانو و دور ران و روی زانوی شخص به وجود آمده است، اندازه‌ی این زخم (۲۵*۱۵) سانتی متر است و تصادف شخص نیز با یک موتور سیکلت رخ داده است. دستگاه هیدروسرجری برای دو مرحله جراحی مورد استفاده قرار گرفت، مرحله‌ی اول استفاده برای اندازه حدود ۶-۷ سانتی متر در قسمت وسط و بالایی و قسمت انتهایی و در مرحله‌ی دوم برای استفاده در برداشتن بافت زیرین در ناحیه‌ی خود زانو مورد استفاده قرار گرفت. قسمت‌های جراحی شده پیوند پوست شدند و قسمت روی زانو با کمک GASTROCONEMIUS FLAP یا STS پوشانده شده است که بعد از سه هفته می‌توان گفت بهبودی بدون هیچ عارضه ای حاصل شد

بحث و نتیجه گیری

مقاله های کمی تاکنون در مورد هیدروسرجری ورساجت منتشر شده است، جریان پر فشار آب توانایی متمرکز کردن قدرت زیاد از بخار آب با انرژی بالا روی احیه‌ی مورد نظر دارد به طوری که ناحیه‌ی مورد نظر را به راحتی می‌توان مورد برش قرار داد. قدرت برش پوست طبق اثر ونتوری تعیین می‌شود (اثر ونتوری: کاهش فشار در سیالی که از یک لوله‌ی باریک عبور کند که به نام جیوانی باتیستا ونتوری دانشمند ایتالیایی نام‌گذاری شده است).
بخار محلول سالین به وسیله CONSOL POWER از طریق دهنه‌ی باز دسته وارد محل مورد نظر می‌شود و سپس وارد قسمتی که عمل ساکشن را انجام می‌دهد، می‌شود. فشار حاصله از محلول سالین که تولید می‌شود نقش یک چاقو را دارد ، وقتی که بخار به محل زخم فرستاده می‌شود مقدار برش به اندازه مقدار تماسی که نوک دستگاه با زخم دارد تعیین می‌شود.

مزیت‌ها و کاربرد های بسیار مهم و مفیدی در این مطالعه که بر روی بیماران از طریق عمل جراحی به وسیله‌ی دستگاه هیدروسرجری انجام گرفته، مشاهده شده است. در این دستگاه تکنیک شستشو وبرش   فقط در یک وسیله به عنوان دسته مورد نظر برای جراحی ترکیب شده و این عمل دقیق و مهم به راحتی با این تک وسیله انجام می‌گیرد.

این وسیله کنترل کننده مقدار برش و نحوه برش از طریق دسته در عمل جراحی است بدین صورت عمل موثرتر و تمیزتر نسبت به جراحی‌هایی که معمولاً انجام می‌شود ، می‌توان داشت.
نوک دسته مورد نظر در اندازه های مختلف برای زخم‌های مختلف استفاده می‌شود، از جمله برای زخم‌های عفونی و آسیب دیده مختلف طراحی شده است که به جراح کمک می‌کند یک عمل بسیار دقیق و موثر انجام دهد. علاوه بر این، قدرت مورد نظر در بازه‌ی ۱۰-۱ به وسیله‌ی CONSOL POWER تعیین می‌شود که در حین جراحی برای بافت‌های ظریف نتیجه‌ی مورد نظر را داشته باشد.
به طور کلی این دستگاه جراح را طوری مجهز می‌کند که نحوه برش، مقدار برش، مکان برش و قدرت برش و اندازه قدرت ساکشن ورساجت از بین ۱۰-۱ را تعیین کند و عمل به وسیله دسته مورد نظر را فراهم می‌آورد. تعیین قدرت مورد نظر در سطح‌های بالاتر طول زمان عمل جراحی را کم و سرعت را بالا می‌برد.
مزیت خوب دیگر این دستگاه ه عمل جراحی زخم‌های خیلی عمیق و پیچیده مانند زخم‌های اشاره شده در قسمت قبل و بیماران قبل مثلا عمل جراحی روی فردی که از ناحیه‌ی ساکرال دچار آسیب شده است (شکل ۱۶)که انجام این عمل جراحی با چاقو و وسایل جراحی معمول بسیار مشکل‌تر است.
ورساجت برای برداشتن لایه های زخم‌های خشک خیلی موثر نیست و ایده این است که به وسیله‌ی چاقوها و وسایل جراحی معمول بافت و لایه‌ی خشک برداشته شود و سپس بافت عفونی زیرین توسط دستگاه هیدروسرجری عمل شود. دستگاه قادر است سرعت عمل جراحی را کنترل کند مثلاٌ طول زمان جراحی را کوتاه‌تر کند.
ورساجت میانگین زمان جراحی را به میزان ۵/۱ دقیقه نسبت به دیگر روش‌های جراحی قبلی کاهش می‌دهد ، هرچند که هدف این مقاله مشخص کردن توجیه اقتصادی دستگاه نیست ، اما در این تحقیق چند دلیل وجود دارد که برخی از مزیت‌های دستگاه را نشان می‌دهد . به عنوان مثال عمل‌های بعدی و دوره های عمل بعدی برای بهبودی، برای اشخاصی که با دستگاه هیدروسرجری جراحی شده‌اند نیازی نبوده است که این نتیجه در مقایسه با روش‌های معمول دیگر قابل توجه است. علاوه بر هزینه مناسب جراحی با این دستگاه می‌توان خاطرنشان کرد که دوره‌ی بستری شدن در بیمارستان را برای بیماران کاهش می‌دهد و همچنین زمان بهبودی را کاهش می‌دهد و به طور کلی یک مدیریت و بررسی و کنترل بر روی درمان زخم‌ها دارد.

به هر حال هیچ کدام از این مطالعه‌ها به خاطر اینکه کنترل خوبی بر روی نمونه‌ها انجام نگرفته و همچنین محدود بودن تعداد نمونه‌ها نمی‌تواند مقرون و به صرفه بودن دستگاه را به‌طور قطع نشان دهد، به همین خاطر مطالعات زیاد دیگری در آینده نیاز است که با انتخاب گروه های مناسب، تحقیقاتی در این زمینه انجام دهند.
در هر صورت سیستم هیدروسرجری بر روی نمونه های CASE SERIES (در عمل جراحی زخم‌ها) در مقایسه با روش‌های معمول دیگر با گروه های کنترل شده مشابه کارایی خوبی داشته است.
در تحقیقی که از دستگاه هیدروسرجری حدود یک سال استفاده شده و بر اساس تجربه ۱۶ ساله استفاده از روش‌های دبریدمان معمول دیگر، یک مقایسه بین این روش و روش‌های دیگر با استفاده از اطلاعات به‌دست آمده از بیماران موجود زخم‌های وریدی و آسیب‌دیدگی ناشی از دیابت نسبت به روش‌های دیگر هیدروسرجری کارایی بهتری داشته است.
ورساجت با برداشتن بافت‌های عفونی و با داشتن دقت خیلی خوب در جراحی شرایط مناسب برای پیوند پوست در ناحیه‌ی مورد نظر را فراهم می‌کند. در این‌گونه گروه‌ها با شرایط و زخم‌های ذکرشده هیدروسرجری کارایی بهتری داشته است. برای زخم‌های خیلی عمیق و زخم‌های جراحی خیلی پیچیده در اثر تصادف و زخم‌های دور ران، زخم‌های اعضای پایین تنه با سطح نامشخص که در اثر تصادف به وجود می‌آیند، اغلب عمل جراحی با وسایل تیز جراحی معمول کار سختی است که روش جراحی با هیدروسرجری برای ترمیم زخم‌های اشاره شده پیشنهاد می‌شود.
در موارد مشابه دیگر مثل موقعی که از FLAP استفاده می‌شود، عمل کردن قسمت زیر FLAP با وسایل تیز جراحی معمول کار مشکلی است. ولی به وسیله دسته مورد نظر، هیدروسرجری یک روش سریع‌تر و کاراتر برای جراحی این زخم‌ها ارائه می‌دهد که کمک می‌کند تا بافتی که ازFLAP  برای پیوند استفاده کرده به راحتی جایگزین شود و همچنین کارایی را باز می‌گرداند.
در بعضی از موارد وسایل تیز جراحی باعث به وجود آمدن زخم‌های خطرناکی می‌شوند که سلامتی عضو بیمار را به خطر می‌اندازد و یک مقایسه‌ی بالینی نشان می‌دهد که خروجی بیمارانی که با هیدروسرجری تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند بهتر از درمان وجراحی با روش‌های معمول دیگر بوده است.
در سوختگی‌های گسترده قسمت انتهایی دسته (TANGENTIAL EXCISION) علاوه بر قیمت مناسب

می‌تواند کارایی فوق‌العاده ای داشته باشد. استفاده از VERSAJET در چنین مواردی زمان دبریدمان را نیز کاهش می‌دهد، همچنین در زخم‌ها و آسیب‌دیدگی‌های چند ورساجت ورساجت می‌تواند جایگزین مناسبی باشد. در سوختگی‌های با درصد کم و زخم‌های کم خطر با سایز تقریبا کوچک ناشی از تصادفات تفاوتی بین جراحی ورساجت با دیگر روش‌ها مشاهده نشده است ولی به خاطر هزینه‌ی مناسب ورساجت در این‌گونه جراحی‌ها نیز پیشنهاد می‌شود.
ورساجت برای برداشتن بافت خشک پیشنهاد نمی‌شود و همچنین برای بافت‌هایی که قسمت عفونی آن‌ها حجم و مقدار زیادی بافت خشک دارد نیز کاربرد ندارد. در چنین مواردی استفاده از وسایل تیز جراحی معمول کارایی بهتری دارد.
روش پیشنهادی دیگر این است که به وسیله روش معمول جراحی بافت خشک و عفونی برداشته شود و بعد قسمت مورد نظر را ورساجت جراحی کنند، ولی هزینه‌ی زیاد جراحی در این‌گونه موارد مشکل‌زاست.

استفاده از ورساجت برای دبریدمان، تعداد مراحلی که زخم باید باز و بسته شود را کاهش می‌دهد و احتمال اثرگذاری مضر باکتری‌ها بر روی زخم حین باز و بسته کردن را بسیار کاهش می‌دهد (در مقایسه با روش‌های دیگر) و تعداد باکتری‌ها از حدود به حدود کاهش می‌یابد (طبق مطالعه MOIST و همکاران).
به هر حال یک مطالعه‌ی کنترل شده برای مشخص کردن اثر باکتری‌ها در این روش در مقایسه با دیگر روش‌ها نیاز است.
سیستم هیدروسرجری ورساجت (VERSAJET HYDRO SURJERY SYSTEM)
بر روی ۱۵ بیمار با ناحیه ای زخم متفاوت استفاده شد که مشخصات بیماران در جدول ۱ ذکر شده است.

در این مطالعه بیماران از لحاظ سنی در رنج ۱۸ تا ۵۵ بودند و میانگین سنی آن‌ها ۱/۳۹ بوده که در ۱۰ مورد عمل جراحی تک مرحله ای بوده است و دارای کیفیت و کارایی مورد قبول نیز بوده  و در ۴ مورد دوره های عمل قبل و بعد از جراحی نیاز بوده است به عنوان مثال در یکی از بیماران که از ناحیه‌ی خارجی دچار مشکل بوده بعد از اینکه قسمت خشک ناحیه‌ی آسیب دیده برداشته شد، دو مرحله عمل دیبریدمنت انجام گرفت که قبل از آن از وکیوم تراپی استفاده شده است و هیچ جراحت و عارضه قابل توجهی پس از عمل جراحی در بیماران مشاهده نشده است. در سه مورد افتادگی مختصر پوست مشاهده شد که بدون هیچ عمل جراحی بعد از مدتی بهبودی را به‌دست آوردند. میانگین زمان عمل جراحی با پمپ هیدروسرجری برای هر بیمار ۵/۱۵ دقیقه به طول انجامید. برای بیماران اشاره شده از دسته با زاویه ۴۵ درجه و قطر دهنه‌ی ۱۴ میلی متر استفاده شده است. کمترین قدرت تنظیم شده توسط پمپ ۲ و ۳ برای جراحی دست چپ آسیب دیده (بیمار ۲) و بیشترین قدرت تنظیم شده سطح ۸ و ۹ برای بیمار شماره ۶ است. هیچ جراحتی ناشی از تیزی دسته یا توسط پمپ و لوازم آن مشاهده نشده است.

نتیجه گیری 

 عمل جراحی موثر بر روی بیمارانی با زخم‌های ناشی از سوختگی شدید، زخم‌های ناشی از تصادفات خطرناک و زخم‌های ناشی از … صورت گرفت چون بر اساس اهمیت جراحی این آسیب‌دیدگی‌ها در اولویت قرار دارد.
در این مقاله از دستگاه هیدروسرجری که از تکنولوژی پیشرفته ترکیب مایعات بهره می‌گیرد، استفاده شده است تا ۱۵ بیمار مورد نظر را درمان کندو نکات کلینیکی و محدودیت‌های این روش معرفی شد تا بتوان استفاده های کلینیکی تسهیل شده از آن کرد. این روش قادر به برداشتن لایه های زخم خشک نیست و دبریدمان استخوان نیز تا به حال با این دستگاه انجام نگرفته است. اگرچه دستگاه این محدودیت‌ها را داراست ولی این روش می‌تواند روش خیلی خوب و جایگزین مناسب برای دبریدمان بافت‌های نرم باشد.
اعتقاد بر این است که این روش می‌تواند توانایی گسترده ای در تحقیقات ما داشته باشد اگرچه اثبات مقرون به صرفه بودن آن نیاز به مطالعات کنترل شده زیادی در آینده دارد

منابع
[۱] Mosti G, Iabichella ML, Picerni P, Magliaro
A, Mattaliano V: The debridement
of hard to heal leg ulcers by means of a new device
based on Fluidjet technology. Int Wound J 2005, 2:307-314.
[۲] Klein MB, Hunter S, Heimbach DM, Engrav LH, Honari S, Gallery E,
Kiriluk DM, Gibran NS: The Versajet water dissector: a new
tool for tangential excision. J Burn Care Rehabil2005, 26:483-487.
[۳] Rennekampff HO, Schaller HE, Wisser D, Tenenhaus M: Debridement
of burn wounds with a water jet surgical tool. Burns
۲۰۰۶, ۳۲:۶۴-۶۹.
[۴] Granick MS, Jacoby M, Noruthrun S, Datiashvili RO, Ganchi PA: Clinical
and economic impact of hydrosurgical debridement on
chronic wounds. Wounds 2006, 18:35-3